La gestación representa un proceso interesante desde el punto de vista inmunológico debido a que dos individuos genéticamente diferentes coexisten.
A pesar de los avances en los conocimientos y técnicas en la reproducción humana, un alto porcentaje de los embriones se pierden inmediatamente después de formarse (50%) o más tarde como aborto bioquímico o aborto clínico y podemos hablar de una tasa de recién nacido baja (25-35%) tanto en gestaciones naturales que por técnicas de reproducción asistida (TRA).
Las causas son múltiples y entre ellas, la tolerancia inmunológica entre la madre y el embrión ocupa un lugar importante. Para establecer correctamente la tolerancia/aceptación materno-fetal es necesario que las células inmunológicas uterinas maternas reconozcan adecuadamente la parte “extraña” del embrión que en caso de embarazos naturales o técnicas de reproducción asistida con óvulos propios la parte paterna es la única diferente genéticamente, pero en caso de donación de óvulos tanto la parte materna (óvulo donando) como la parte paterna son “extrañas” genéticamente a las células uterinas de la madre.
Este reconocimiento se realiza a través de unos receptores situados en la superficie de las células maternas uterinas (llamadas células NK uterinas-diferentes de las encontradas en sangre periférica) llamados KIR responsables de identificar correctamente el embrión y ayudarle a implantar adecuadamente, y unos fragmentos de identificación embrionaria que enseña el embrión-llamados HLA-C: uno heredado de la madre y el otro del padre. Si entre estos receptores uterinos KIR y el HLA-C “extraño” presentado por el embrión existe una buena compatibilidad, todo el proceso de tolerancia materno-fetal se desarrolla sin problemas y el embarazo evoluciona sin complicaciones. De lo contrario, si se encuentran fragmentos genéticos embrionarios (sea el HLA-C paterno que el HLA-C de la donante de óvulos) incompatibles con los receptores uterinos, el proceso de aceptación embrionaria fracasa y con ello se trunca la evolución de la gestación.
Este proceso de tolerancia materno-fetal es importante sobre todo en las gestaciones secundarias a TRA ya que éstas, difieren de las gestaciones naturales, por el número de transferencias embrionarias realizadas y este contacto embrionario con el sistema inmunológico materno, pero también por el número de embriones transferidos en cada tratamiento, generalmente dos (DET) y el cambio de óvulos en los tratamiento con óvulos donados.
En una transferencia embrionaria con ovocitos donados, la presentación por parte del embrión de los fragmentos “extraños” hacía las células inmunológicas a nivel uterino, es mayor (2 fragmentos extraños/embrión) comparando con una gestación natural (1 fragmento extraño/embrión) o con un transferencia de único embrión y óvulo de la misma paciente (1 fragmento extraño/embrión).
Si existe incompatibilidad entre los receptores uterinos y estos fragmentos “extraños” paternos y/o del óvulo donado presentados por el embrión, la gestación no ocurre o se interrumpe en distintos momentos: desde muy temprano (aborto bioquímico), aborto clínico o podemos encontrar complicaciones más tardías tipo pre-eclampsia, parto prematuro o muerte fetal intrauterina.
Como resultado a nuestra línea de investigación se ha conseguido identificar y describir las combinaciones genéticas de mayor riesgo para el fracaso de la gestación y describir las diferencias en caso de ovodonación compatible/incompatible en las parejas identificadas. Inicialmente hemos observado mayor número de abortos en pacientes con un perfil desfavorable de receptores a nivel uterino (KIR AA) cuando la transferencia se realizaba con DET, comparando con pacientes con perfiles compatibles. También, se ha observado que estas pacientes tenían menos niños nacidos tras dos embriones transferidos (DET) y donación de ovocitos, comparando con los perfiles de pacientes favorables desde el punto de vista compatibilidad materno-fetal (KIR AB y BB), lo contrario de lo que se pensaba hasta ahora que a mayor número de embriones transferidos mayores probabilidades de éxito.
Conocemos ahora cuales son los fragmentos “extraños” del embrión (HLA-C2C2) responsables de mayor riesgo de fracaso reproductivo cuando estos embriones se transfieren en pacientes portadoras del perfil genético desfavorable de receptores uterinos (KIRAA), siendo esta combinación la de peor pronóstico desde el punto de vista de compatibilidad KIR-HLA. Además, observamos que a mayor número de embriones transferidos incompatibles entre las células uterinas y los fragmentos “extraños” paternos y/o donante la tasa de niño nacido baja hasta un 0%, confirmando una vez más que el resultado reproductivo varía sustancialmente en las parejas receptoras de ovodonación en función de la compatibilidad inmunogenética materno-fetal.
En parejas que presentan esta incompatibilidad materno-fetal, hemos observado que al transferir un único embrión de un óvulo donado compatible con las células uterinas se consigue disminuir la tasa de aborto desde un 94,44% (óvulo/parte paterna incompatibles) a 8,33% y que la tasa de niños nacidos aumenta hasta un 82,14%.
En futuro, y apoyados por estos estudios novedosos se plantea la elección de tratamientos reproductivos individualizados teniendo en cuenta las características genéticas uterinas (KIR) y la genética de sus parejas (HLA-C) en pacientes infértiles sobre todo si son candidatas a ovodonación, un tratamiento cada vez más demandado debido al aumento de la edad materna.
La elección de único embrión por transferencia (independientemente si el tratamiento es con óvulos de la misma paciente o de donante) y de donante/s de óvulos o esperma compatibles genéticamente con las células uterinas, nos permitirá aumentar la tasa de niños nacidos y disminuir las complicaciones de la gestación objetivadas en este tipo de tratamientos como por ejemplo la pre-eclampsia, parto prematuro, bajo peso fetal etc. También, hay distintas líneas de tratamiento, en estudio, que permitirán en parejas que presentan esta incompatibilidad materno-fetal y realizan tratamientos con óvulos propios, o gestaciones naturales, aumentar la aceptación inmunológica de estos fragmentos “extraños” y con ello el número de niños nacidos.
DIANA ALECSANDRU
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